Онтогенетические предпосылки особенностей бреда при эндогенном психозе

Введение

Основу клинической картины эндогенного психоза составляет психотическая продукция больных, в частности, бред. Известно, что клиническая картина эндогенного психоза подвержена влиянию не только биологических, но и социальных и психологических факторов. А.В. Снежневский писал в этой связи: «... хронические болезни постоянно подвержены социальному, природному и лекарственному патоморфозу, изменяющему их характер» [10].

Кардинальные изменения социокультурной ситуации в России, осуществляющиеся в последние десятилетия, предоставляют сегодня уникальную возможность для эмпирической верификации постулатов культурно-исторической теории психики. В соответствии с теорией следует полагать, что трансформация условий психического развития, появление новых дискурсивных практик и ценностных ориентаций сопровождается формированием новых когнитивных образований, паттернов поведения, практик взаимоотношений людей, то есть формированию нового типа личности человека.

Процессы обучения и воспитания, результатом которых становится личность, есть, по сути, фиксация соответствующего социокультурного контекста, принятого в обществе на определенном историческом этапе его развития. Поскольку личность — не что иное, как результат социализации ребенка в данном обществе. Патопсихологические явления при шизофрении традиционно рассматриваются в качестве нарушения психических функций болезненным процессом. Однако психическая болезнь разворачивается в уже сформировавшемся опыте, в системе отношений личности. Следовательно, содержание переживаний больного шизофренией в той или иной мере несет в себе следы тех условий, в которых личность больного формировалась.

Представленные в статье «Психологические аспекты клинического патоморфоза психотических переживаний» данные [2], свидетельствуют о том, что условия социокультурной ситуации, в которых происходило формирование личности человека, проявляются в психопатологической продукции. В статье «Содержание психопатологических феноменов при дебюте шизофрении и идентичность: теоретический аспект» [4], была предпринята попытка объяснения установленных фактов в рамках концепции идентичности. Проведенные затем исследования бреда показывают, что бред больных при дебюте шизофрении организован инвариантно условиям формирования личности и эта организация претерпевает закономерные изменения.

Целью работы выступает экспериментальное подтверждение того, что бред больных шизофренией при дебюте транслирует в себе контекстуальные особенности культурно-исторического фона, на котором это развитие осуществлялось, сохраняющиеся в психической организации человека.

Материал и методы

В соответствии с выделенными нами ранее этапами динамики социокультурной ситуации в новейшей истории России больные параноидной формой шизофрении (F 20.0) были представлены 3 группами по 39 человек в каждой. Критериями разделения больных на группы были годы рождения:

1. старшее поколение —1972—1979 гг.;
2. среднее поколение — 1982–1984 гг.;
3. младшее поколение — 1989–1994 гг. 
   

Разделение на группы — поколения больных проводилось так, чтобы возраст формирования идентичности приходился на различимые в психологическом аспекте фазы динамики отечественной социокультурной ситуации.

Для анализа содержания психотической продукции и поведения больных был проведен количественно — качественный контент-анализ бредовых переживаний, анамнестические сведения об особенностях личности больных, об их речевом поведении, об особенностях взаимодействия с медицинским персоналом при первичном приеме и госпитализации. Статистический анализ проводился с помощью F-критерия Фишера для оценки значимости различий долей групп больных, характеризующихся выделенными признаками и сравнения их по частоте встречаемости.

Результаты и их анализ

Проведенное исследование показало, что социокультурные условия формирования личности транслируются в различных элементах клинической картины дебюта шизофрении: в поведении больного, в особенностях апперцептивного процесса, определяющего фабулу бреда, в содержании бредовых идей.

В психопатологии варианты хронических интеллектуальных персекуторных идей (идей преследования) условно подразделяют на две сводные группы. «Первая — бредовые идеи ... с убежденностью в наличии врагов», совершающих то или иное вредительство (преследование, намерение покалечить, убить, наказать, обокрасть и т.д.). Вторая группа связана с «идеями величия, как причины преследования ...» [9].
Эти фигуры бреда могли быть означены конкретными именами, но могли и не распознаваться. При патопсихологическом анализе бреда идентифицированные персонажи, воздействующие на больного, были распределены в соответствии с принятой методикой структурного анализа на следующие группы: вышестоящая мифологическая фигура, вышестоящая знакомая фигура, защитники закона, представители внеземной цивилизации, волшебные герои, антисоциальные герои, животные, представители ближнего окружения. Эти персонажи фигурировали в психопатологической продукции больных разных поколений в разном соотношении и составе. В таблице 1 представлены главные воздействующие персонажи и частоты их встречаемости, а также частоты встречаемости нераспознанных воздействующих фигур в трех поколениях больных.

Таблица 1
Главные воздействующие на больного персонажи в рамках бредовой фабулы (%)

 

При проведении сравнительного анализа представленных в бреде идентифицированных персонажей и их означивания выявлены статистически значимые различия: в первой группе идентифицируют воздействующую фигуру большинство пациентов, этот уровень значимо снижается в показателях второй (p < 0,05) и третьей (p < 0,01) групп. Идентифицированные персонажи различаются по составу: в первой группе по сравнению с третьей чаще представлены вышестоящие мифологические (p < 0,05) и вышестоящие реальные фигуры (p < 0,05). В третьей группе чаще фигурируют антисоциальные герои (p < 0,05) и представители ближайшего окружения (p < 0,05).

Значимых изменений по долям выборок при сравнении остальных персонажей, представленных в бредовых фабулах больных разных поколений, выявлено не было, однако, по частоте встречаемости, во второй и третьей группах сократилось число защитников закона, по сравнению с первой группой (31,3%, 17,4%, 17,6%). В третьей группе появляется категория «телевизионных героев» (23%), которой не представлено в предыдущих поколениях.

Таким образом, в старшем поколении больных главной воздействующей фигурой выступают: вышестоящие мифологические фигуры, вышестоящие реальные фигуры и защитники закона. В среднем поколении эти функции выполняют антисоциальные герои. В младшем — высока частота встречаемости телевизионных героев и представителей близкого окружения. Остальные персонажи распределяются равномерно и встречаются в единичных случаях.

Фабулы бреда у больных среднего и младшего поколений, где больной «обнаруживает» у себя особые способности, существенно отличаются от таковых фабул больных старшего поколения. Они несуразны, нелепы, фантастичны, и действия персонажей в них не согласованы.

Наблюдаемое поведение больных детерминировалось содержанием бреда и было направлено либо на противостояние воздействию, либо подчинение ему (табл. 2).

Таблица 2
Поведение испытуемых, в ответ на воздействие персонажа в бредовой фабуле (%)

Наличие стратегии поведения у больных в рамках бреда наиболее характерно для первой группы (p < 0,01), достоверно реже этот показатель выявлен во второй (p < 0,01) и в третьей (p < 0,05) выборках. В изучаемых группах установлены различия стратегий противодействия по направленности. В первой группе противодействие чаще осуществляется с помощью других людей (p < 0,01), во второй и третьей — самостоятельно (p < 0,01).

Характерным оказались и суждения больных о причинах оказания воздействия на них (табл. 3). Все объяснения сводились к констатациям фактов моральных (антисоциальные помыслы или проступки), духовных прегрешений (грехи, плохие мысли о Боге и т.д.) или объяснялись случайным стечением обстоятельств («оказался в не том месте, не в то время»). Другая часть причинно-следственных суждений отражала переживания возможного ущерба (особые способности, которыми хотят воспользоваться, богатство, на которое покушаются, миссия, исполнению которой мешают).

Достоверные различия в аргументациях больных были выявлены в категории «моральные причины» (p<0,05), повлекшие воздействие. В остальных категориях статистически значимых различий не выявлено, однако, отмечается тенденция к росту случайных причин и причин, связанных с идеями величия у больных младшего поколения.

Таблица 3
Аргументации пациентов в отношении причин, которые воздействуют на них (%)

Полученные результаты свидетельствуют о том, что содержание бреда при дебюте шизофрении изменилось за последние десятилетия, и в нем транслируются те социокультурные условия, в которых происходило формирование личности больных.

Больные старшего поколения чаще объясняли его собственной виной и наказанием за нарушение общественных норм или грехи, в подавляющем большинстве случаев полагая, что их собственные проступки повлекли за собой всю цепь переживаний. Доля случайных и связанных с идеями особого значения причин в их бредовых переживаниях относительно не велика. В то время как больные среднего и, особенно, младшего поколений чаще связывают происходящее с ними со случайным совпадением или желанием воздействующего персонажа отобрать их имущество, нанести им ущерб.

Анализ динамики социокультурной ситуации в новейшей истории России в психологическом аспекте дает основания утверждать, что личность больных старшего поколения формировалась в иной культурной ситуации, нежели личность больных среднего и младшего поколений. Социальные отношения и практики в советском обществе регулировались специфической идеологией, где такие концепты, как иерархия, прошлое и будущее, часть и целое монотонно транслировались всеми институтами социализации. Идеологическое воздействие характеризовалось монотематичностью, дискурс значимого «Другого» — общества объявлялся основополагающим. В таких условиях формировалась идентичность советского человека, искажения которой обозначались как девиации. В бреде больных старшего поколения особенности организации социальной жизни представлены и в олицетворении главного воздействующего персонажа, который всегда наделен абсолютной властью, и в стремлении обратиться за помощью к коллективу, и в содержании стратегий противодействия, и в аргументации причин влияния.

В бреде больных среднего поколения, формирование идентичности которых пришлось на время «перестроечного периода», характеризующегося тотальной неопределенностью, отсутствием стабильности и девальвацией былых ценностей, апелляция к моральным ценностям встречается значительно реже. Персонажи в подавляющем большинстве случаев означаются антисоциальными героями или учеными, проводящими эксперименты. Доля случайных, не связанных с собственными действиями объяснений причин возникшего злого воздействия растет.

Младшее поколение изученных больных представляет людей, формирование психической организации которых происходило в современных условиях общества потребления, при «весьма размытых ценностных ориентирах, эластичных границах нормативности и плюрализме допустимых форм поведения» [3]. Психологический аспект характеристики общества потребления — отсутствие значимого «Другого», который заменен множеством других, будь то социальные сети, неформальные молодежные организации или кинематографические, музыкальные и другие кумиры молодежи. Основной мотив социального поведения здесь — потребление материальных благ и формирование соответствующей системы отношений людей, их ценностей и установок. В бреде это проявляется во множестве никак не означаемых воздействующих фигур, в отсутствии стратегий сопротивления воздействию и, часто, принятием его, как данности, как характеристики мира, в котором живет больной.

В современных исследованиях установлена подобная трансформация некоторых элементов бреда у разных поколений больных. Так, в работе В.Э. Пашковского, установлена зависимость религиозной формы бреда «от доминирующих в определенный период общественных взглядов». В период дискредитации религии фабулы бреда базировались на древних суевериях, «... а при бреде преследования в число преследователей включались "церковники" и "баптисты"» [8]. В бредовых фабулах современных больных отмечено появление представителей религиозных сект, которое объясняется ростом их числа в нашей стране в результате социокультурных и политических реформаций [1]. Известны случаи, когда персонажами бреда становились именитые политические деятели, военнокомандующие, видные деятели культуры, герои, сыгравшие значительную роль в истории страны или человечества (М.И. Кутузов, Б. Наполеон, М.С. Горбачев, И.В. Сталин и многие др.). При этом в современных клинических картинах болезни героические фигуры не встречаются, а политические деятели в описаниях психиатров, ограничиваются у больных наименованием должности: генерал, президент, мэр, нередко, без указания фамилии.

Представлены данные о том, что в переживаниях пациентов постперестроечного периода «постоянно отражались системы сериалов, рекламы, политико-экономических трудностей» [5]. По результатам социобиологического исследования О.А. Гильбруда пациентов с бредом преследования, поступавших в психиатрические больницы с 1986 г. по 2000 г., у заболевших к концу указанного периода, «бред приобретает черты протекции: больного охраняют, проверяют, способен ли он на выполнение высокой миссии», чего не наблюдалось ранее. [6]. У современных больных, поступавших в психиатрические отделения с первым приступом эндогенного психоза с 2008 по 2010 г. исследователи констатируют «синдромальную незавершенность, полиморфизм фабулы с одновременным сосуществованием нескольких тем бреда...». Так же, констатирован рост фабул, связанных с сексуальными, в частности гомосексуальными тематиками [11].
Их героические или общественно значимые поступки, если и транслируются средствами массовой коммуникации, то существование разнообразных альтернативных каналов приглушают эти источники, а их значение сегодня не представляет высокой ценности и рассматривается как рядовое событие. Герои прошлых поколений уходят в забвение и современные больные, в большей части случаев, могут просто не знать об их существовании.

Рассмотренные особенности психического развития в связи с культурно-историческим фоном, на котором это развитие осуществлялось, подтверждают феномен трансляции социокультурного контекста развития в психической организации человека. В психотических состояниях, при отсутствии критической способности и опыта такого переживания, эти особенности проявляются наиболее отчетливо.

Заключение

В феноменах дебютов при шизофрении, в их содержательном аспекте отчетливо усматриваются черты социокультурных условий, в которых формировалась личность больных.

В современных исследованиях внутриличностных конфликтов, особенностей мировоззрения и ценностных ориентаций подростков, с расстройствами адаптации различного генеза, показано значение условий формирования личности в содержании переживаний.

Адекватным для объяснения этих феноменов выступает концепт идентичности, как сущностной основы личности человека. Дальнейшая разработка концепта идентичности человека в его психологическом аспекте открывает новые возможности для переосмысления и углубления положений культурно-исторической теории формирования высших психических функций и личности человека. Данные настоящего исследования могут послужить разработке рекомендаций по психологическому и патопсихологическому анализу состояния пациента в интересах разработки программ реабилитации.



Литература

1. Агишев В.Г., Бондарев Н.В. Дифференциальная диагностика фабулы бреда и мировоззрения новых религиозных движений // Психиатрия: быть или не быть? : материалы науч.-практ. конф. — Ростов н/Д, 2011 — С. 15–18.
2. Алехин А.Н. Психологическая диагностика как производство симулякров // Науч. мнение. — 2011. — № 1. — С. 133–138.
3. Алехин А.Н., Литвиненко О.А. Проблема идентичности: онтогенетические и клинико-психологические аспекты // Вестн. психотерапии. — 2013. — № 48 (53). — С. 57–68.
4. Алехин А.Н., Литвиненко О.А. Содержание психопатологических феноменов при дебюте шизофрении и идентичность: теоретический аспект // Вестн. психотерапии. — 2014. — № 49 (54). — С. 59–78.
5. Вдовенко А.М. Юношеский эндогенный приступообразный психоз, манифестирующий приступом депрессивно-бредовой структуры // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2011. — T. 111, № 12. — С. 9–15.
6. Гильбурд О.А. Шизофрения : семиотика, герменевтика, социобиология, антропология. — М. : Видар, 2007. — 360 с.
7. Логутенко Р.М. Религиозно-архаический бредовый комплекс при параноидной шизофрении (клинико-динамический и реабилитационный аспекты) : автореф. дис. мед. канд. мед. наук. — Тюмень, 2014. — 24 с.
8. Пашковский В.Э. Религиозно-архаический бредовой комплекс (психопатология, нозологическая принадлежность, терапевтическая динамика) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 2011. — 36 с.
9. Рыбальский М.И. Бред. — М. : Медицина, 1993. — 250 с.
10. Снежневский А.В. О нозологии психических расстройств // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1975. — Т. 75, № 1. — С. 138–143.
11. Самохвалов В.П. Психический мир будущего. — Симферополь : КИТ, 1998. — 400 с. — (Тайны поведения человека).