Психологические аспекты клинического патоморфоза психотических переживаний

Проблема патоморфоза психических заболеваний, начиная со второй половины ХХ столетия, является объектом внимания зарубежных и отечественных исследователей. Появление новых психотропных препаратов, в частности, нейролептиков, их использование в лечении шизофрении и других эндогенных психических расстройств привело к изменениям в клинических проявлениях данной болезни, объясняемым «лекарственным патоморфозом психических заболеваний». Примерами таковых являются «формирование незавершенных психопатологических синдромов» [1], редкая встречаемость кататонической формы шизофрении и т.д. Помимо лекарственного, патоморфоз может проявляться в разных аспектах болезни: клиническом, патопсихологическом, психологическом, этимологическом и т.д. Несмотря на то, что патогенез подразумевает внутренние причины болезни, очевидно, что клиническая картина при эндогенных расстройствах чувствительна к влиянию внешних факторов. Согласно культурно-исторической методологии Л.С.Выготского следует ожидать, что в клиническом патоморфозе эндогенных заболеваний, по крайней мере в изменении содержания болезненных переживаний при эндогенном психозе могут проявляться те особенности психики, которые обусловлены ситуацией психического развития больного.

Тотальные трансформации социо-культурной ситуации в России [2] позволяют думать по меньшей мере о трёх различных типах психической организации людей, развитие которых происходило в принципиально отличных условиях. В условиях моноидеологии с её коллективистской направленностью, стабильностью и пониманием цели любой своей деятельности. В условиях переходного периода, когда картина стабильности разрушалась, а обществу приходилось искать новые жизненные ориентиры из-за девальвации идеологии. И, наконец, в условиях относительной социально политической стабильности с очевидным преобразованием общества в общество потребления. Очевидно, что такая динамика условий психического развития с появлением неограниченных возможностей и вынужденной необходимости стихийного к ним приспособления, предоставление готового продукта в сфере образования, облегченного технологиями, способствовала формированию новых стереотипов мышления, паттернов поведения, практик взаимоотношений, то есть формированию новой личности. Все три рассматриваемых поколения представляют собой общность людей одной страны, но, в тоже время, они различны в своих духовно-нравственных ориентациях, культурном содержании, различным мировосприятием и мировоззрением. Больные психозами, в этом аспекте, не являются исключением.

Анализ психопатологической продукции больных шизофренией, личность, которых формировалась в определённых нами периодах динамики социо-культурной ситуации, проводился на основании записей в историях болезней и при патопсихологическом обследовании больных. Согласно культурно-исторической концепции психического развития психика человека имеет социальную природу и развивается под определяющим влиянием среды. Личность рассматривается как «продукт «общественно-исторического развития... Главным определяющим условием формирования личности человека является то место, которое он занимает в системе общественных отношений и та деятельность, которую он при этом выполняет... Любая реакция человека и весь строй его внутренней аффективной жизни определяется теми особенностями личности, которые у него сложились в процессе его социального опыта... Именно под влиянием тех или иных условий жизни и воспитания у детей складываются те или иные черты» [4, с. 124-129]. Д. Б. Эльконин отмечает, что в развитии личности ребенка одну из ведущих ролей выполняет игра, в которой ребенок усваивает и закрепляет различные социальные роли, «в игре дети воспроизводят сферу окружающей их действительности... Содержание детских игр развивается от игр, в которых основным содержанием является предметная деятельность людей, к играм, отражающим отношения между людьми, и, наконец, к играм, в которых главным содержанием выступает подчинение правилам общественного поведения и общественных отношений между людьми» [10, c. 115].

Как пишет Л.С. Выготский, к семи годам психическое развитие ребёнка приводит к появлению осознанности деятельности, когда «в каждом переживании, в каждом его проявлении возникает некий интеллектуальный момент... осмысленная ориентировка в собственных переживаниях..., они приобретают смысл..., появляется логика чувств» [5, с. 376-385]. А. В. Запорожец отмечает, что у детей старшего дошкольного возраста появляется «упорное преследование интеллектуальных целей», это убедительно доказано в экспериментах связанных с решением головоломок. По данным Д. Б Эльконина, рассуждения детей 6–7 лет «приобретают более сложный характер... Обобщения возникают не просто на основе ряда последовательных фактов, а ребенок сам активно их создает, исправляет совершенствует...». К концу дошкольного возраста согласно рассматриваемой концепции у ребенка формируется самооценка, в которой заключены его практические умения и моральные качества, выражающиеся в нормах поведения, установленных в данном обществе, ребенок открывает и осознает собственные переживания.

И, если до семилетнего возраста ребенок, безотчетно усваивает категории понятий, социальные правила, модели поведения принятые в обществе и т.д., то с появлением сознательности, потерей непосредственности начинается конструирование самосознания, Я-концепции, личности.

Исходя из концепций психического развития в онтогенезе, изучаемые больные распределялись нами следующим образом: рожденные в 1972 — 1979 гг., у которых критический возраст развития приходится на период 1979 — 1986 гг., время относительной социокультурной и экономической стабильности и моноидеологии. Вторую когорту составили больные, в 1984-1985 гг., критический возраст которых пришёлся на перестроечную эпоху (1991 — 1992 гг.). Третью когорту больных составили пациенты 1989-1994 г.р., их критический возраст пришёлся на 1996-2001гг.

Первую когорту больных составили 38 историй болезней пациентов с диагнозом шизофрения, параноидный тип, с наличием синдромов: галлюцинаторно-параноидный (15 пациентов), галлюцинаторно-бредовый (10 пациентов), параноидный (13 пациентов). Во второй когорте 30 пациентов с диагнозом шизофрения, параноидный тип, с синдромами: галлюцинаторно-параноидный (14 пациентов), галлюцинаторно-бредовый (8 пациентов), параноидный (8 пациентов). В третьей когорте 30 пациентов с диагнозом шизофрения, параноидный тип, с галлюцинаторно-параноидным (13 пациентов), галлюцинаторно-бредовым (8 пациентов), и параноидным синдромом (9 пациентов).

Для анализа социокультурной обусловленности психопатологических феноменов рассматривались записи историй болезни на стадии дебюта психотического состояния, поскольку именно при дебюте влияние эндогенных, экзогенных, фармакологических и других трудно учитываемых факторов, еще минимально. Отбирались такие истории болезни, когда речь шла о первом эпизоде заболевания, или длительность заболевания по данным медицинской документации не превышала года после первого психотического эпизода. Всего изучено 98 историй шизофрении параноидного типа с приступообразно-прогредиентным и непрерывно-прогредиентным течением.

В соответствии с исходной гипотезой исследования анализировались следующие содержательные аспекты психопатологической продукции:

1. Наличие воздействующего лица (конкретного человека, персонажа, организации, группы лиц).
2. Конкретизация воздействующей на больного фигуры / группы.
3. Наличие более чем одной такой фигуры, и их тематическая связанность между собой.
4. Наличие более чем одной воздействующей фигуры и отсутствие связи между ними.
5. Возможность уложить в единую концепцию все элементы бредовых переживаний и воспринимаемых больным событий, с ним происходящих.
6. Наличие объяснения больным, по каким причинам на него воздействуют (расплата за грехи, наказание за конкретные слова, мысли, действия, предназначение и т.д.).
7. Наличие стратегии поведения направленной на противостояние воздействию или взаимодействия с ним. Здесь рассматривались любые попытки больного, справиться с неприятными переживаниями (обращение в церковь, агрессивные действия, обращения в милицию и т.п.), либо взаимодействия (принятия возложенной миссии).
8. Наличие одной или двух не укладывающихся в общую бредовую идею, не объясняемых больным идей или действий (не более двух).
9. Наличие более двух описанных идей или действий, не связанных с общей апперцептивной тематикой.

Выделяя доминирующие идеи в содержании бредовой фабулы или фигуры, участвующие в ней или усматриваемые в описании конкретных действий больных, мы оценивали их как психопатологические знаки болезни аналогично тому, как это происходит при изучении клинических проявлений болезни.

В классической литературе по психопатологии в отношении выделенных содержательных аспектов психопатологической продукции авторами отмечаются такие особенности бредовых идей, как связность элементов переживаний, суждений, высказываний, поведения. С. С. Корсаков пишет об этом так: «всегда оказывается, что в основе бредовых идей лежит патологическая связь между суждениями, обусловленная напряженным стремлением к сочетанию между собой таких мыслей, которые в нормальном состоянии не должны тесно сливаться» [8, 89]. В. А. Гиляровский отмечает, что разные бредовые идеи у больных «входят в одну и ту же систему, причем одни идеи представляют как бы логическое развитие других» [5, с. 348]. Бредовые идеи находят стойкое отражение в поведении, «можно даже говорить об очень последовательном поведении больного с точки зрения его бредовых идей» [там же]. Приводятся примеры, где «стройная система паранойяльного бреда превращается в параноидную систему», в доказательство тому авторы приводятся разнообразные описания, среди которых, например, выясняется, что больной до поступления в психиатрическую больницу, будучи убежденным в том, что совершил большое научное открытие «последние три месяца постоянно обращался в различные учреждения с жалобами на человека, который его притесняет за его изобретение...» [3, с. 118] и т.д. А. В. Снежневский отмечает, что при первичном бреде «Искаженное суждение последовательно подкреплено цепью доказательств, имеющих субъективную логику... Посылки, суждения, обоснования, выводы разработаны с мельчайшими подробностями» [9, с. 31]. Кроме того, авторы отмечают, что больные, как правило, стремятся к объяснению того, что с ними происходит, ищут обоснование и высказывает его при манифестации болезни довольно открыто. Наряду с этим, в работах современных учёных появляются описания дезорганизации логически систематизированной структуры бреда, в частности у О. А. Гильбурда отмечено следующее наблюдение: «расширение фабулы бреда и обрастание её новыми сюжетными линиями и темами, зачастую "некомплементарными" одна другой» [6, с. 142].

Результаты проведенного нами исследования представлены в таблице № 1, где каждый из выше перечисленных признаков обозначен соответствующей цифрой.

Таблица № 1

Представленность рассматриваемых признаков социогенеза в содержании психопатологических феноменов при дебюте шизофрении

*1. Наличие воздействующего лица (конкретного человека, персонажа, организации, группы лиц). 2. Конкретизация воздействующей на больного фигуры/группы. 3. Наличие нескольких связанных между собой воздействующих фигур. 4. Наличие нескольких воздействующих фигур при отсутствии связи между ними. 5. Связность элементов бредовых переживаний и воспринимаемых больным событий. 6. Наличие объяснения больным, по каким причинам на него воздействуют. 7. Наличие стратегии поведения направленной на противостояние воздействию или взаимодействия с ним. 8. Наличие не более 2х обрывочных, не укладывающихся в общую концепцию, не объясняемых больным идей или действий. 9. Наличие более двух описанных идей или действий, не связанных с общей апперцептивной тематикой.

Как показывают результаты исследования, у больных, включённых в первую когорту в содержании психопатологических переживаний всегда представлена фигура — человек, персонаж или организация, воздействующая на пациента (100 %), причём в 73,3 % и 69 % случаев, в зависимости от ведущего синдрома больные точно определяли кто бы это мог быть. Если у больного отмечалась не одна такая фигура, а несколько, то в 33,3 % при галлюцинаторно-параноидном и в 61,5 % при параноидном синдромах — эти фигуры тем или иным образом были связаны между собой («говорили» об одном и том же или «спорили» между собой или с больным в схожем контексте и т. п.). Отсутствие связи между несколькими объектами воздействия на больного в данных группах не наблюдалось. В остальных случаях в этой роли выступал единый персонаж. У больных с ведущими галлюцинаторно-бредовым синдромом конкретизированный объект воздействия встречается реже (40%), но его представленность также высока (80 %). Связанность по тематике переживаний нескольких объектов воздействия в этой группе составляет 60%, разобщенность — 10 %.

Стратегии по сопротивлению воздействующим фигурам в выделенных группах выявляются: при галлюцинаторно-параноидном — 73,3 %, при галлюцинаторно-бредовом — 70 % случаев, при параноидном синдроме этот показатель снижается до 53,9%. Приблизительно половина больных в каждой из групп первой когорты (галлюцинаторно-параноидный — 40 %, галлюцинаторно-бредовый — 50 %, параноидный — 53,9 %), формулируют причинно-следственные суждения по поводу переживания воздействия.

Во всех трёх группах больных первой когорты наблюдается контекстуальная общность элементов бредовых и апперцептивных идей внутри фабулы без значительных расхождений: в 86,7 % случаев при галлюцинаторно-параноидном, в 72 % при галлюцинаторно-бредовом и в 92 % при параноидном синдроме. Присутствие более двух отрывочных элементов поведения или высказываний, не связанных с общей представленной фабулой во всех группах первой когорты невелики: 13,3 %, 20 %, 8 %.

Во второй когорте доминирующее число больных шизофренией отмечают представленность воздействующего элемента. Наиболее высок этот показатель при галлюцинаторно-параноидном синдроме (86 %), при остальных — 75 % и 63 %. Наблюдается снижение конкретизации фигуры, от которой исходит воздействие. Она чаще определяется, как нераспознаваемая, отраженная в таких ответах больных, как: «не знаю, кому это нужно», «я пока не уверен», «не понимаю», отказ от ответа, что отмечалось при галлюцинаторно-параноидном в 50 % случаев, при остальных в 25 % одинаково.

Наличие нескольких связанных между собой фигур наиболее часто встречается при параноидном синдроме (50 %). Отсутствие контекстуальной связи между несколькими фигурами, разобщенность тематики воздействия граничит в группах в диапазоне 25 % — 38 %, что оказывается выше, нежели у групп первой когорты, где этот показатель не превышал 10 %.

Объяснение причин воздействия в идеях больных присутствуют в меньшем количестве, нежели в первой когорте: в 42,8 % при галлюцинаторно-параноидном, при галлюцинаторно-бредовом — 50 %, при параноидном — в 38 % описаний болезненных переживаний. Выраженное снижение показателей наличия стратегий противодействия обнаруживаются при галлюцинаторно-параноидном (57,2 %), при галлюцинаторно-бредовом (50 %), и при параноидном (37,5 %) синдромах в сравнении с показателями первой когорты (73,3 %; 70 %; 53,9 %).

Существование не укладывающихся в общую бредовую идею, не объясняемых больным идей или действий встречается у больных второй когорты чаще, чем у больных первой и составляют соответственно: 28,6 %, 38 % и 25 % для соответствующих форм синдромального течения дебюта шизофрении.

Наиболее явно отличаются исследуемые признаки у больных третьей когорты практически во всех выделенных аспектах. Воздействие, исходящее от кого бы то ни было, при галлюцинаторно-параноидном синдроме отмечают 57,2 % больных, при параноидном — 56 %, при галлюцинаторно-бредовом — 38 %. Указание на то, кто бы это мог быть обнаруживается только в 11 % — 13 % случаев. Наличие связности в апперцептивной и бредовой конструкции выявляется при галлюцинаторно-параноидном синдроме в 21 %, при галлюцинаторно-бредовом в 13 %, и в 22 % при параноидном синдроме.

Идеи причин воздействия высказывались больными в данной когорте не более чем в 38 % случаев, стратегии противодействия описаны в диапазоне от 25 % до 37,7 % , что значительно ниже, данных первой и второй когорт. Снизились показатели наличия стратегии избавления от неприятных воздействий: при галлюцинаторно-параноидном синдроме — 35,7 %, при галлюцинаторно-бредовом — 37 %, при параноидном — 25 %.

Обнаруживается выраженный рост показателей по представленности обрывочных элементов в фабуле бредовой идеи и апперцепции, которые никак не связаны между собой: 64,2 %, 63 % и 67 %, что характерно для всех рассматриваемых синдромов данной когорты.

Для анализа статистической значимости полученных результатов применялся F-критерий Фишера. Были выявлены значимые эмпирические данные в сравнении показателей (со статистически значимым коэффициентом корреляции (p≤0,05) в следующих выборках и по следующим показателям:

1. По наличию воздействующего лица (конкретного человека, персонажа, организации, группы лиц) выявлены существенные различия в сравнении I и III когорт в выборках больных с галлюцинаторно-параноидным синдромом;
2. По конкретизации фигуры, воздействующей на больного — в сравнении I и III когорт (73,3 % к 14,3 %) в выборках с галлюцинаторно-параноидным синдромом, а так же, во II — III (38% к 10%) и I— III когортах (60% к 10 %), в выборках с параноидным синдромом;
3. По наличию более чем одной воздействующей фигуры, при их тематической связанности между собой, выявлены различия при сравнении II — III (43 % к 7,1 %) и I — III когорт (33,3 % к 7,1 %) с галлюцинаторно-параноидным; в I — II с галлюцинаторно-бредовым (60 % r 38 %); в I — III когортах больных с параноидным синдромом (61,5 % к 11 %);
4. По представленности объяснения больным, по каким причинам на него воздействуют, выявлены достоверные различия при сравнении I и II когорт больных с галлюцинаторно-параноидным синдромом (57,1% к 42,8%);
5. По критерию представленности стратегии поведения направленной на противостояние воздействию или взаимодействия с ним — статистически значимый коэффициент корреляции выявлен в сравнении I — II (73,3% к 57,2%) и I — III когорт (73,3% к 35,7%) в выборках больных с галлюцинаторно-параноидным синдромом; с галлюцинаторно-бредовым — в сравнении I — II когорт (70% к 50%), с параноидным — в I — III когортах (53,9% — 25%);
6. По наличию одной или двух не укладывающихся в общую бредовую идею, не объясняемых больным идей или действий (не более двух) различия выявлены в сравнении I — II (20% к 64%) и II — III (64% к 14%) с галлюцинаторно-параноидным синдромом; при сравнении I — II (30,8% к 80%) и II — III когорт (80% к 22%) в выборках больных с параноидным синдромом;
7. И по наличию более двух описанных идей или действий, не связанных с общей апперцептивной тематикой статистически значимый коэффициент корреляции выявлен в сравнении I — II (13,3% — 28,6%); II — III (28,6% — 64,2%); I — III когорт (13,3% — 64,2%) в выборках больных с галлюцинаторно-параноидным синдромом; с галлюцинаторно-бредовым I — II (20% — 63%). А так же в сравнении I — II (8% — 25%), II — III (25% — 67%) и I — III когорт в выборках больных с параноидным синдромом (8%-67%).

В качестве иллюстрации приведем описания из историй болезней пациентов первой и третьей когорт:
Больной К., 1975г.р., (представитель 1 когорты): «Работая фельдшером в одной из больниц, заметил множество ошибок в применении и хранении препаратов, с его слов, стал подвергаться нападкам со стороны администрации... "Чувствовал", что ему подмешивают психотропные средства, чтобы "нарушить его функционирование". В результате действия этих средств, он стал действовать "немного неадекватно", выработалось чувство неуверенности в себе, страха... Стал подозрительным, проверял паспорта у пациентов... Обнаружил признаки "игры", которую затеяла для него администрация больницы... Понял, что специально для него была устроена авария на светофоре с участием девочки, специально переодетой в форму милиционера, которая за ним наблюдала. Чувствовал преследование даже дома... Заявлял, что в доме чужие люди, слышал разговоры за спиной, пытался поймать предполагаемого преступника, нанятого администрацией больницы, чтобы его убить, проломал стену из гипсокартона, ища прослушивающие устройства...».

В приведённом описании отчётливо прослеживается, что содержание апперцепции и бредовой идеи укладывается в единую фабулу, в которой все представленные элементы объясняются больным «нападками, воздействием и слежкой» администрации больницы. Администрация выступает воздействующей фигурой, которую пациент чётко обозначает. Его поведение упорядочено искаженной апперцепцией, но укладывается в единую концепцию, хоть и бредовую. Сначала он замечает непорядок в больнице, и все дальнейшие события, «происходящие» с ним влекут его ожидания наказания и стремление от них себя оградить, подчинены общей болезненной идее. Важно отметить присутствие фабуле того элемента, при котором некто, наделенный властью (администрация), совершая ошибки, стремится покарать заметившего ошибки. При этом больной указывает и на причину преследования. Здесь речь идет о представлении больного, что есть определенные правила, которые необходимо выполнять, есть некто, кто это контролирует и есть элемент намеренного правонарушения, которое никто не должен заметить. Так как он его заметил, то от него должны избавиться, чтобы он не рассказал о нарушениях. В данном случае вся апперцепция больного, все элементы бредовой идеи (чувство, что ему подмешивают препараты, чтобы нарушить его функционирование; ощущение, что вокруг него разыгрывается спектакль; «прослушка»; авария; преследование) имеют между собой определенную связь, действия больного складываются в своего рода стратегию противодействия. Таким образом, мы отмечаем у данного больного следующие элементы в содержании проявлений болезни: наличие наблюдателя или организатора злодеяний и преследования (администрация); указание на конкретное лицо или организацию, которая преследует, стремится покарать и наличие причинно-следственной связи между событиями, в апперцепции и бредовой идее больного, стратегию его противодействия, отсутствие значимых разобщенных элементов.

Больной В. 1994 г.р. (3 когорта): «Стал замечать, что окружающие подозрительно на него смотрят, потом понял, что они читают его мысли, переговариваются за его спиной, кивают в сторону, следят. Ощутил способности самому читать мысли. Стал слышать оклики в голове. Рассказывал, что обладает особыми способностями — по цвету глаз может узнать цвет души. Стал "предсказывать судьбу" знакомым. В отделении рассказывал, что может из любой девушки сделать красавицу — достаточно приложить к ней "ушко кошечки". Заявлял, что видел Бога, что если его увидеть на улице — никогда не перепутаешь с простым человеком. Заметил, что на улице машины совершают специально для него маневры. Рассказывал, что в его голове "абсолютная власть", что в мыслях он может создать целый город. На улице старается никому не смотреть в глаза, чтобы не навредить людям. В отделении хвастался, что в любом обществе чувствует себя "больше в 1000 раз". Позже, заявил, что он грешен, что чувствует, что причинил людям много зла. На вопрос: какие поступки Вы имеете в виду? — отвечает — "не знаю, я так чувствую"».

В данном описании не прослеживается целостной системы, её элементы слабо сочетаются друг с другом, характеризуется либо неоднозначностью связей, либо их отсутствием, учитывая то, что элементов представлено много, прослеживаются разнонаправленные тенденции (ощущение греховности и ощущение абсолютной власти). Содержательные элементы представлены как набор отдельных переживаний, никак не отмечена связь апперцепции с наблюдателями, преследователями, в отношении которых больной также просто констатировал их наличие. Таким образом, содержание переживаний, апперцепции, бредовая идея данного больного носит фрагментированный характер, что прослеживается в большинстве изучаемых описаний третьей когорты больных.


Заключение

Полученные результаты психологического исследования болезненных переживаний при дебюте шизофрении у лиц, психическое развитие которых пришлось на качественно различимые условия психического развития, позволяют заключить, что в болезненных переживаниях больных находят отражение элементы структуры, сформированной в разных условиях личности. Теоретическая интерпретация полученных результатов станет предметом нашей следующей статьи.


Литература

1. Авруцкий, Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных: (Руководство для врачей) — М.: Медицина, 1981, 496 с.
2. Алёхин, А. Н., Королёва Н. Н., Литвиненко, О. А. Ценностно-смысловые ориентации подростков в различные периоды новейшей истории России // Вестник психотерапии. — Научно-практический журнал. — № 47 (52). — СПб., 2013. С. — 98-113.
3. Банщиков, В. М., Короленко, Ц. П., Давыдов, И. В. Общая психопатология (учебное пособие для студентов медицинских вузов). — М.: 1971. 176 с.
4. Божович, Л. И. Личность и её формирование в детском возрасте. (Психологическое исследование). — М.; «Просвещение», 1968, 464с.
5. Выготский, Л. С. Кризис семи лет // Собр. соч.: В 6 т. — М, 1984. — Т. I. — С. 376-385.
6. Гиляровский, В. А. Психиатрия // Руководство для врачей и студентов. — четвертое издание, исправленное и дополненное. — Государственное издательство медицинскоц литературы. — М.: МЕДГИЗ. — 1954. 520 с.
7. Гильбурд, О. А. Шизофрения: семиотика, герменевтика, социобиология, антропология. — М.: Издательский дом Видар — М, 2007. — 360с.
8. Корсаков, С. С. Общая психопатология / С. С. Корсаков; Послесл. А. Н. Голика. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. 480 с.
9. Руководство по психиатрии / Под ред. А. В. Снежневского. — Т. 1. М.: Медицина, 1983, 480с.
10. Эльконин, Д. Б. Детская психология: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / Д. Б. Эльконин; ред.-сост. Д. Б. Эльконин. — 4-е изд., стер. — М.: Издательский центр «Академия», 2007. — 384с.