Системная поведенческая психотерапия в условиях стационарного лечения

Городская психиатрическая больница № 7
им. академика И.П. Павлова
(Клиника неврозов), Санкт-Петербург

В законодательных актах и ряде научных публикаций последнего времени [2, 10, 11] уделяется значительное внимание повышению интенсивности и эффективности психотерапевтической работы, что в значительной степени обусловлено потенциальной потребностью граждан РФ в такого вида помощи, учитывая сложную социально-психологическую ситуацию [3] и широкий круг социально-стрессовых расстройств [4]. Данная проблема сопряжена с загруженностью психотерапевтов, необходимостью ассимиляции ими большого объёма психотерапевтических знаний, ставших доступными за последнее десятилетие, а также с отсутствием у населения нашей страны достаточных представлений о целях, задачах и возможностях психотерапии. Всё это накладывает на практикующих психотерапевтов серьёзную ответственность и требует повышенного внимания к проблемам модификации психотерапевтической практики с целью преодоления существующих трудностей и реализации поставленных задач.
 
В клинике неврозов им. академика И.П. Павлова практикуется следующая схема психотерапевтического лечения, отвечающая, на наш взгляд, указанным требованиям. Лечащим врачом-психиатром производится клиническое обследование больного, устанавливается предварительный (как правило, синдромологический) диагноз, назначается фармакологическое и физиотерапевтическое лечение. При наличии показаний к психотерапии больной направляется на консультацию к психотерапевту. Психотерапевт со своей стороны производит обследование больного с целью определить структуру личностного конфликта, особенности конституциональных и типологических черт больного. Основываясь на этих данных, психотерапевт составляет план и определяет тактику последующего психотерапевтического лечения [5]. В соответствии с действующим приказом МЗ РФ «О психиатрической и психотерапевтической помощи» [1] психотерапевт также принимает участие в постановке окончательного диагноза. В ряде случаев по направлению лечащего врача психиатра или психотерапевта пациент обследуется медицинским психологом. 
Общее руководство и фактор слаженности работы обеспечивается заведующими отделениями. Большое значение играет также и подготовка младшего медицинского персонала, который осуществляет наблюдение за пациентами клиники, а также организационно и практически способствует психотерапевтическому лечению. Два основных лимитирующих фактора — высокая степень загруженности психотерапевта (на каждом отделении одновременно проходят лечение порядка 65 больных) и сроки госпитализации больного (30—45 дней) — накладывают свои ограничения, создаёт определённую специфику работы и требует максимальной оперативности сотрудников отделения.

Психотерапевтическое лечение реализуется нами в рамках системной поведенческой психотерапии [7]. В условиях стационара она складывается из трёх этапов. На первом этапе, в процессе первого индивидуального занятия решается несколько принципиально важных задач: необходимо установить доверительный контакт с больным и выявить структуру его невротического конфликта. Далее психотерапевт раскрывает пациенту специфику его невротического расстройства, причины формирования его невроза и указывает на ту роль, которую в этом процессе сыграл сам пациент. Пациент должен уяснить несколько положений, которые становятся основополагающими в процессе дальнейшего психотерапевтического лечения. Во-первых, он должен знать, что его психологические проблемы разрешимы при условии точного следования предписаниям психотерапевта. Во-вторых, он должен осознавать меру своей ответственности за возникновение и сохранение невротической симптоматики. В-третьих, он должен понимать, в чём состоит суть психотерапевтического лечения, а также каковы обязанности и роли в этом процессе пациента и психотерапевта.

Второй этап психотерапевтического лечения состоит в освоении пациентом психотерапевтических приёмов, способствующих выработке новых стереотипов поведения. Пациенты осваивают когнитивные психотерапевтические механизмы [6], методику релаксации по Джекобсону, дыхательные техники и т.п.. Второй этап, проходит в форме групповой работы, что экономит время и увеличивает «пропускную способность». Особенностью этих групп является их «открытость» (т.е. пациент может приступить к занятиям сразу же после первого собеседования с психотерапевтом), а также сочетание элементов как собственно групповой работы, так и тренинга.

Групповые сеансы проводятся в форме «семинаров» и последующих «практикумов». Семинар представляет собой «убедительное наставление» психотерапевта, который, используя яркие образы, рассказывает о клинических случаях, чтобы продемонстрировать пациентам негативные последствия неадекватного поведения и таким образом мотивировать пациентов на самостоятельную работу по использованию осваиваемых психотерапевтических техник. Психотерапевт так же обосновывает необходимость изменить иррациональные поведенческие стратегии пациентов, доказывает, что у них есть возможность вернуться к нормальному существованию. После чего он излагает психологический механизм, которому посвящено настоящее занятие. Далее происходит обсуждение в группе, которое призвано подтвердить высказывания психотерапевта. В процессе обсуждения пациенты утверждаются в общности стоящих перед ними проблем и эффективности предлагаемых им методов психотерапии. Во время практической части групповой работы осваивается та или иная психотерапевтическая техника. В заключении психотерапевт инструктирует пациентов о правилах и временных параметрах использования данного психотерапевтического упражнения, а также задиктовывает форму самоотчётов по данному занятию [12]. Количество групповых сеансов, как правило, не превышает 6 — 8 сдвоенных семинаров-практикумов (по 1,5 — 2 часа).

Указанные самоотчёты, чётко формализованные и максимально полно отражающие как качественный, так и количественный аспект самостоятельной работы пациента, являются своего рода допуском к третьему этапу психотерапии. Таким образом, с помощью самоотчётов, нами реализуется «жетонный» принцип [9]. Данный подход позволяет, во-первых, отсеять тех пациентов, которые не принимают активного участия в психотерапевтическом лечении, предпочитая обучение психологическим приёмам самопомощи непосредственной работе с невротической симптоматикой; во-вторых, подобный самоотчёт (и его роль «входного билета» на индивидуальные занятия) систематизирует работу пациентов, делаёт её более структурированной и осмысленной; в-третьих, он является материалом для конструктивной работы совместно с психотерапевтом в процессе индивидуальных занятий третьего этапа психотерапии. Наконец, в-четвёртых, данные катамнестических наблюдений свидетельствуют, что записи, которые пациенты делают во время занятий, а также самоотчёты (о выполнении ими изученных психотерапевтических техник) становятся для них своеобразным психологическим подспорьем после выписки из стационара и пролонгируют эффект психотерапевтического лечения.

Индивидуальная работа на третьем этапе психотерапии также состоит из двух видов взаимодействия. «Психотерапевтическая сессия» призвана адаптировать используемые техники непосредственно для данного пациента, и реализуется по формуле «пациент-психотерапевт». «Индивидуальный практикум» проводится в индивидуально-стрессовых условиях по формуле «пациент-ситуация-психотерапевт» с использованием методов «наводнения», самоконтроля, парадоксальной интенции и др.. В процессе «индивидуальных практикумов» редуцируется невротическая симптоматика и закрепляются вновь выработанные поведенческие стратегии. Для достижения необходимого психотерапевтического эффекта, как правило, оказывается достаточно от 3 до 5—6 индивидуальных занятий.

Из 238 пациентов (167 женщин, 71 мужчина, средний возраст 38,8 лет), проходивших лечение по указанной схеме в Клинике неврозов им. академика И.П. Павлова за последнее время, 229 прошли два этапа психотерапевтического лечения и 155 — три. Указанная разница продиктована как внешними причинами (выписка, перевод в другую больницу и т.п.), так и пассивностью пациентов. Из 155 пациентов, прошедших полный курс лечения, 37 относили улучшение своего состояния на счёт комплексного (фармакологического, физиотерапевтического и психотерапевтического) лечения, а 118 связывали его преимущественно с результатами психотерапевтической работы. В данной группе отмечалась статистически значимая положительная динамика по шкалам личностной и реактивной тревожности (И.Д. Спилбергера, Ю.Х. Ханина), методике САН и тесту Люшера [8]. Клинически выявлялась редукция невротической симптоматики. Сами пациенты субъективно отмечали эффект «выздоровления», улучшение своей социальной адаптации (отношений с родственниками, сослуживцами и т.д.) и повышение работоспособности. 
Оптимизация сроков госпитализации больного и технологичность используемого подхода позволяет снизить себестоимость лечения, а повышение социальной адаптации, работоспособности и профилактика возможных рецидивов является ещё одним безусловным экономическим эффектом использования системной поведенческой психотерапии в условиях стационара.

После выписки из стационара пациенты, проходившие лечение в клинике, в случае необходимости имеют возможность получить поддерживающую психотерапию в рамках работы Кабинета социально-психологической помощи, входящего в структуру Клиники неврозов. Данная помощь особенно актуальна в первые недели после выписки больного, в связи с апробацией и закреплением им новых адаптивных поведенческих стратегий в условиях практической деятельности и привычной среды. Созданный в 1999 году Городской психотерапевтический центр также призван обеспечить преемственность амбулаторной и клинической помощи, а пациенты получают возможность консультироваться у тех же психотерапевтов, которые занимались их лечением в процессе госпитализации, что особенно значимо в терапии «кризисных» больных.



Литература

1. Приказ МЗ РФ от 30.10.95 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи».
2. Абабков В.А. Проблема научности в психотерапии. — СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 1998 — 76 с.
3. Александровский Ю.А. Диагностика социально-стрессовых расстройств. // Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии. / Под ред. профессора Ю.Л. Шевченко. — СПб., 1995. С. 15 — 21.
4. Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия и современные социальные проблемы. — Ростов-на-Дону: Изд-во «Феникс», 1996. — 112 с.
5. Карвасарский Б.Д. Неврозы. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1990. — 576 с.
6. Ковпак Д.В. Применение методов когнитивно-поведенческой психотерапии в современной клинической психотерапевтической практике // Современные проблемы лечения в психотерапевтической и психиатрической практике: Сборник статей и тезисов, посвящённый 150-летию И.П. Павлова и 80-летию Клиники неврозов им. академика И.П. Павлова. — СПб.: ООО «Издательство «Атлант», 1999. С. 26 — 30.
7. Курпатов А.В. Принципы, цели, методы и технология системной поведенческой психотерапии // Современные проблемы лечения в психотерапевтической и психиатрической практике: Сборник статей и тезисов, посвящённый 150-летию И.П. Павлова и 80-летию Клиники неврозов им. академика И.П. Павлова. — СПб.: ООО «Издательство «Атлант», 1999. С. 30 — 35.
8. Курпатов А.В. Экспресс-диагностика эффективности поведенческой психотерапии у больных с обсессивно-фобическими расстройствами // Итоговая конференция военно-научного общества курсантов и слушателей академии. — Т. 1. — СПб., 1997. С. 46.
9. Нильсон-Джоунс Р. Теория и практика консультирования. — СПб.: Издательство «Питер», 2000. С. 273 — 275.
10. Организационные, клинические и психологические аспекты психосоматической медицины. Сборник научных трудов. / Под ред. Н.Г. Незнанова, В.И. Крылова. — СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1996. — 79 с.
11. Ташлыков В.А. Основные направления и методы краткосрочной личностно-ориентированной психотерапии // Современные проблемы лечения в психотерапевтической и психиатрической практике: Сборник статей и тезисов, посвящённый 150-летию И.П. Павлова и 80-летию Клиники неврозов им. академика И.П. Павлова. — СПб.: ООО «Издательство «Атлант», 1999. С. 12 — 14.
12. Уолен С., ДиГусепп Р., Уэсслер Р. Рационально-эмотивная психотерапия: когнитивно-бихевиоральный подход. / Пер. с англ., общ. ред. — М.: Институт Гуманитарных знаний, 1997. — 257 с.

Оригинал публикации: Системная поведенческая психотерапия в условиях стационарного лечения // Психическое здоровье. Санкт-Петербург — 2000: Материалы конференции, 20-21 апреля 2000 г. — СПб.: Изд-во СПбГТУ, 2000. С. 86–89.