Принципы, цели, методы и технология системной поведенческой психотерапии

В течение последних двух десятилетий отчётливо обозначился методологический кризис психотерапевтического направления ориентированного на феномен поведения. Попытки по существу эклектической интеграции концепций и методов разнообразных подходов в поведенческой психотерапии встречают закономерное сопротивление со стороны многих исследователей и уже привели к расколу в Европейской ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии. Методологические разногласия между ортодоксальными бихевиористами, представителями научающе-поведенческого и социально-когнитивного направлений, рационально-эмотивной-поведенческой психотерапии и ряда других психотерапевтических школ не позволяют создать целостную непротиворечивую систему, способную эффективно сочетать достижения указанных подходов.

Бихевиоризм с первых шагов своего становления редуцировал поведение к отношению «стимул-реакция» и пытался избавить его от менталистской (обращённой к сознанию субъекта) и физиологической «примеси» [10]. Когда же само развитие научного знания настойчиво потребовало от исследователей вернуть понятию поведения его изначальную полноту, бихевиоризм оказался неспособным справиться с этой задачей из-за существующих методологических ограничений [1]. Понятие деятельности, которое активно разрабатывалось российской научной мыслью, позволяет решить стоящую перед бихевиористами дилемму, поскольку психическая деятельность, формально разделённая на внешнюю и внутренную, обладает по мнению Л.С. Выготского и А.Н. Леонтьева, «общностью строения», причём внутренняя не отделена, а «заполняет» внешнюю [7]. Кроме того, понятие деятельности позволяет избежать разотождествления и с непосредственно физиологическим аспектом, поскольку, говоря о психической деятельности, мы подразумеваем «деятельность мозга»; возникающую здесь терминологическую путаницу С.Л. Рубинштейн разрешает с помощью понятия процесса [8].

Гуманистический контекст является в настоящее время плотью и кровью любого психотерапевтического процесса, не осталась в стороне и поведенческая психотерапия. «Чёрный ящик» бихевиориста открылся, поэтому у поведенческого психотерапевта нет никакой возможности как и прежде игнорировать сознание. Это последнее противоречие, которое окончательно подорвало все устои традиционной бихевиористики. Сознание, выгнанное в дверь, как и предсказывал Л.С. Выготский, вошло в окно. Однако, если мы используем понятие поведения, подразумевая под поведением деятельность, то и эта проблема оказывается решённой. Именно об этом говорит Л.С. Выготский: «Сознание есть только рефлекс рефлексов. Таким образом, сознания как определённой категории, как особого способа бытия не оказывается. Оно оказывается очень сложной структурой поведения, в частности удвоения поведения» [2]. Теоретическое обоснование этому тезису Л.С. Выготский находит в работе У. Джеймса «Существует ли сознание?» [3], впрочем, эта идея прочитывается уже и в «Рефлексах головного мозга» И.М. Сеченова [9].

Иными словами, для разрешения методологических противоречий, с которыми столкнулась поведенческая психотерапия, необходимо толковать понятие поведения в более широком значении понятия деятельности; акцент в поведенческой психотерапии следует делать не на рефлексе, как того требуют ортодоксальные бихевиористы, а на сознании, которое следует понимать как «удвоенное поведение».
Только таким образом можно изменить отношение пациента к своему симптому с иррационального на рациональное, и создать такую ситуацию при которой пациент сможет конструктивно и целенаправленно использовать предлагаемые ему поведенческие методы. Таким образом, этот своеобразный «регресс» от удвоенного поведения (сознания) к непосредственному поведению позволяет освободить сознание пациента от иррациональных поведенческих стереотипов, составляющих основу его невротической симптоматики.

В основе системной поведенческой психотерапии лежат взаимодополняющие принципы влияния окружающей среды на человека (Skinner, 1983), принцип целенаправленности (Rotter J.B. et al., 1972) и принцип саморегулирования (Bandura, 1989). Очевидно, что окружающая среда оказывает определяющее влияние на поведение человека. Под действием тех или иных стимулов у него могут формироваться условные рефлексы, которые нарушают нормальное функционирование индивида. Например, приступ удушья, однажды произошедший в общественном транспорте и вызвавший чувство страха, формирует своеобразную доминанту или вторичный драйв (Miller N.E., 1963), возникает условный рефлекс избегания, после чего человек перестаёт пользоваться общественным транспортом, объясняя своё неадекватное поведение псевдорациональными доводами; в этом случае сознание выступает как удвоенное поведение, оправдывающее неадекватное поведение пациента в индивидуально-стрессовых условиях. В процессе психотерапии необходимо добиться угасания сформировавшегося патологического рефлекса, что происходит согласно тому же принципу влияния окружающей среды на человека [16], поскольку одних только рациональных доводов психотерапевта для редукции данного условного рефлекса пациента оказывается совершенно не достаточно. Согласно принципу целенаправленности пациент рассматривается как индивидуум, стремящийся максимизировать поощрение и минимизировать или избежать наказания [15]. Психотерапевт оказывает пациенту эмоциональную поддержку в психотравмирующей ситуации, что позволяет последнему избежать патологической реакции на стимул, который прежде вызывал у него невротическую реакцию [13]. Можно сказать, что сознание («удвоенное поведение») низводится до непосредственного поведенческого акта, и пациент осознаёт иррациональность собственных установок, служивших ему прежде для оправдания неадекватного поведения. После того как иррациональные установки пациента дискредитированы адекватным поведением в индивидуально-стрессовых условиях, сознание пациента используется для угасания патологического условного рефлекса. Принцип саморегулирования, который реализуется через самонаблюдение, самооценку и самоответ, оказывает эффект самоподкрепления, необходимый для восстановления адекватного поведения пациента [11], и полного угасания патологического условного рефлекса.

Системная поведенческая психотерапия ставит перед собой цели: редуцировать вторичные драйвы (Miller N.E., 1963), сформировать у пациента интернальную ориентацию (Rotter J.B., 1975) и трансформировать личностные конструкты (Kelly G., 1955). Редукция вторичных драйвов представляет собой механизм угасания условных рефлексов с неадекватными поведенческими реакциями, она является не только достаточным, но и необходимым условием для подкрепления адекватных поведенческих реакций [13]. Поскольку пациент добивается угасания патологических условных рефлексов, используя собственные рациональные установки, созданные с помощью психотерапевта, в процессе психотерапии у него формируется интернальная ориентация, т. е. уменьшается чувство зависимости от внешних обстоятельств, увеличивается уверенность в собственных силах, появляется возможность целенаправленно корректировать собственное поведение; в результате улучшается способность пациента адаптироваться к внешним условиям [14]. Формирование интернальной ориентации пациента позволяет психотерапевту влиять на личностные конструкты, которые являются сложными условно-рефлекторными образованиями. Трансформация личностных конструктов является непременным условием социальной адаптации [12], для восстановления и гармонизации особо значимых жизненных отношений человека.

В процессе системной поведенческой психотерапии нами используется ряд психологических механизмов, которые способствуют угасанию патологических условных рефлексов, актуализации адекватных поведенческих реакций, формированию интернальной ориентации и трансформации личностных конструктов пациента. Наиболее часто используются механизмы «напряжения-расслабления» (с использованием мышечной релаксации по Джекобсону) [4], «объективного контакта» (с использованием гештальтистских техник), «предположения-планирования», не сочетаемости страха с эмоциями радости и гнева (модификации методики парадоксальной интенции В.Франкла) и др. [5]. Психотерапевтическая эффективность данных психологических механизмов достоверно подтверждается данными клинико-психологического исследования (по шкалам реактивной и личностной тревожности (И.Д.Спилбергера, Ю.Л.Ханина), методике САН, теста Люшера, семантического дифференциала, ММРI, данными диагностического комплекса «Пульсар» (Фролов Б.С.) и др.) [6].
Групповые сеансы проводятся в форме «семинаров» и последующих «практикумов». Семинар представляет собой «убедительное наставление» психотерапевта, который, используя яркие образы, рассказывает о клинических случаях, чтобы показать пациентам трагические последствия неадекватного поведения, обосновывает необходимость изменить иррациональные поведенческие стратегии, доказывает, что у пациентов есть возможность вернуться к нормальному существованию при условии активной работы с их стороны, а далее излагает психологический механизм, которому посвящено настоящее занятие. После этого происходит обсуждение в группе, которое призвано подтвердить высказывания психотерапевта. В процессе обсуждения пациенты утверждаются в общности стоящих перед ними проблем. Во время практической части групповой работы осваивается тот или иной психологический механизм.

Индивидуальная работа также состоит из двух видов взаимодействия. «Психотерапевтическая сессия» призвана адаптировать используемые техники непосредственно для данного пациента и реализуется по формуле «пациент-психотерапевт». «Индивидуальный практикум» проводится в индивидуально-стрессовых условиях по формуле «пациент-ситуация-психотерапевт». Количество групповых сеансов, как правило, не превышает 6 — 8 сдвоенных семинаров-практикумов (по 1,5 — 2 часа), для достижения необходимого психотерапевтического эффекта оказывается достаточно от 3 до 5 — 6 индивидуальных занятий.

В результате системной поведенческой психотерапии неадекватное поведение пациента корректируется, пациент начинает верить в собственные силы, снижается общий уровень личностной тревожности. Психотерапевт использует своё влияние для того, чтобы трансформировать ущербные личностные конструкты пациента, что влечёт за собой переоценку ценностей и изменение особо значимых жизненных отношений пациента. Таким образом, системная поведенческая психотерапия отличается от традиционной поведенческой терапии, построенной на принципе научения, тем, что конечной своей целью она ставит не простое изменение поведения, а одновременно происходящее целенаправленное реконструктивное воздействие на личность пациента.



Литература

1. Веккер Л.М. Психика и реальность: единая теория психических процессов. М.: Издательство «Смысл», 1998. — 685 с.
2. Выготский Л.С. Психология развития как феномен культуры: Под редакцией М.Г. Ярошевского / Вступительная статья М.Г. Ярошевского. — М.: Издательство «Институт практической психологии», Воронеж: НПО «МОДЕК», 1996. С. 47.
3. Джеймс У. Воля к вере: Пер. с англ. / Сост. Л.В. Блинников, А.П. Поляков. — М.: Республика, 1997. С. 359 — 372.
4. Курпатов А.В. Алгоритм использования методики систематической десенсибилизации при обсессивно-фобических расстройствах // Итоговая конференция военно-научного общества курсантов и слушателей академии. — Том 1. — СПб., 1997, — с.44.
5. Курпатов А.В. Поведенческие методы в рамках интегративной психотерапии // Итоговая конференция военно-научного общества курсантов и слушателей академии. — Том 1. — СПб., 1997, — с.45-46.
6. Курпатов А.В. Экспресс-диагностика эффективности поведенческой психотерапии у больных с обсессивно-фобическими расстройствами // Итоговая конференция военно-научного общества курсантов и слушателей академии. — Том 1. — СПб., 1997, — с.46.
7. Леонтьев А.Н. Философия психологии: Из научного наследия / Под ред. А.А. Леонтьева, Д.А. Леонтьева. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1994. — 228 с.
8. Рубинштейн С.Л. Избранные философско-психологические труды. Основы онтологии, логики и психологии. — М.: Наука, 1997. — 463 с.
9. Сеченов И.М. Избранные труды. — М., 1985, XIX.
10. Ярошевский М.Г. Наука о поведении: русский путь. — М.: Издательство «Институт практической психологии», Воронеж: НПО «МОДЭК», 1996. — 380 с.
11. Bandura A. Human agency in social cognitiv theory. American Psychologist, 44, 1175 — 1184, 1989.
12. Kelly G. The psychology of personal constructs (Vols. 1 and 2). New York: Norton, 1955.
13. Miller N.E. Some reflections on the law of effect produce a new alternative to drive reduction. M. Jones (Ed.) Nebraska Semposium on Motivation, 1963, 65 — 112.
14. Rotter J.B. Same problems and misconceptions related to the constuct of internal versus external control of reinforcement. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 43, 56 — 67, 1975.
15. Rotter J.B., Chance J.E., Phares E.J. Application of social learning theory of personality. New York: Holt, Rinehart and Winston, 1972.
16. Skinner B.F. A matter of consequences. New York: Knopf., 1983.

Оригинал публикации: Курпатов А.В. Принципы, цели, методы и технология системной поведенческой психотерапии // Современные проблемы лечения в психотерапевтической и психиатрической практике: Сборник статей и тезисов, посвящённый 150-летию И.П. Павлова и 80-летию Клиники неврозов им. академика И.П. Павлова. — СПб.: ООО «Издательство «Атлант», 1999. С. 30 — 35.