Психотерапевтическая диагностика и лечение соматоформных расстройств

Согласно современным представлением патогенетической теории неврозов, невротические расстройства — функциональны, т.е. принципиально обратимы, и являются, с одной стороны, психогенными, т.е. возникают как результат воздействия некого психотравмирующего фактора, с другой же стороны, они всегда конфликтогенной природы, т.е. «обеспечены» неосознанным конфликтом противоречивых тенденций в структуре личности пациента, что и создаёт аффективную заряженность его состояния, выраженность невротических проявлений и характерный срыв в работе высшей нервной деятельности.

Кроме того, по причине последних указанных обстоятельств вегетативная дисфункция рассматривается в настоящее время как непременная составляющая невротических расстройств. В более общем виде можно было бы говорить о том, что невротическое расстройство никогда не ограничивается сферой только «психического» и всегда, в той или иной степени, «соматизированно». Учитывая же особенности патоморфоза неврозов, данное положение из дополнительного переходит в число основных.

Соматизация невроза, по всей видимости, продиктована следующими тремя весьма существенными обстоятельствами. Во-первых, несомненно повышение общего уровня «невротичности» населения, вследствие всеобщности социально-стрессовых расстройств, что делает собственно «психологические проблемы» человека недостаточно «социально значимыми», яркими, они не могут теперь сами по себе выступать в качестве точки притяжения эмоциональных его сил, стать эпицентром личностных переживаний, чего никак нельзя сказать о «телесном недуге». Во-вторых, соматизация невроза — есть, может быть, наиболее простой и в тоже время самый «эффективный» вариант выражения неосознанного внутриличностного конфликта; представить же себе, что неосознанный психологический конфликт проявляется психологическими же переживаниями, достигающими степени болезненности, крайне затруднительно. Наконец, в-третьих, учитывая весьма низкий уровень психологической культуры населения, готового поверить во что угодно, кроме того, что у «личности» могут быть «личностные проблемы», «телесное недомогание» оказывается «лучшей» формой презентации невротического состояния, куда более очевидной и представительной, нежели «постыдное» психическое расстройство.
В этой связи, соматоформные расстройства, проявляющиеся главным образом повторяющимся возникновением физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики, не кажутся ни странными, ни эксквизитными.

Соматоформные расстройства представлены в МКБ-10 соматизированным расстройством, недифференцированным соматоформным расстройством, ипохондрическим расстройством, соматоформной вегетативной дисфункцией, хроническим соматоформным болевым расстройством, другими соматоформными расстройствами. Кроме того, к соматоформным расстройствам непосредственно примыкают диссоциативные расстройства, как своего рода соматоформные расстройства псевдоневрологического круга. Соответствующий психиатрический диагноз устанавливается по критериям МКБ-10, что само по себе не представляет большой трудности для специалиста.

Однако, диагностический процесс, призванный адекватно отразить состояние больного, с тем, чтобы представить последнего на психотерапевтическое лечение, существенно отличается от чисто феноменологической оценки, заложенной в МКБ-10. Системная поведенческая психотерапия (СПП), разрабатываемая и реализуемая в Клинике неврозов им. академика И.П. Павлова и Санкт-Петербургском Городском психотерапевтическом центре [7], основывается на концептуальной модели, восходящей к трудам И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского, Л.С. Выготского. Концептуальная модель СПП предполагает комплексное изучение поведения¹ пациента, поскольку только всесторонний анализ дезадаптивного поведения пациента позволяет выработать и применить адекватный арсенал средств психотерапевтического лечения.

Концептуальная модель СПП понимает под поведением процесс функционирования психического. Поведение может рассматриваться с системного, содержательного, функционально и структурного ракурсов. Системный ракурс поведения предполагает единство и целостность процесса поведения (И.М. Сеченов [9]), содержательный основан на концепте «динамического стереотипа» (И.П. Павлов [8]), функциональный — на концепте «доминанты» (А.А. Ухтомский [10]), структурный — на концепте «отношение знак-значение» (Л.С. Выготский [2]) [6]. С другой стороны, концептуальная модель СПП позволяет выделить содержательные континуумы, в которых разворачивается процесс поведения («аспекты поведения»), к их числу относятся: поведение тела, поведение перцепции, апперцепционное поведение, речевое поведение и социальное поведение [4].

С точки зрения содержательного ракурса соматоформное расстройство представляет собой целостный динамический стереотип, включающий в себя как психические, так и соматические компоненты, актуализирующийся целиком под воздействием определённых инициирующих агентов (как «внешних», так и «внутренних» стимулов), и воспроизводящий ряд последовательных действий [8], характеризующихся как «симптом». Поскольку, динамический стереотип, будучи свойством больших полушарий, объединяет отдельные условные рефлексы в определённой последовательности в единое целое [1], соматоформное расстройство — это система взаимосвязанных элементов, обеспечивающих некие психические потребности, посредствам операций с соматическими явлениями.

С точки зрения функционального ракурса соматоформное расстройство представляет собой «симптом», действующий по принципу доминанты, т.е. характеризующийся повышенной возбудимостью, стойкостью возбуждения, способность к суммации возбуждений, а также инерцией [10]. Основною чертою доминанты является её способность создавать господствующее возбуждение, накапливающее в себе возбуждение из отдалённых источников, с торможением способности других центров реагировать на импульсы, имеющие к ним прямое отношение [10]. Иными словами, доминанта («симптом» соматоформного расстройства) — есть очаг возбуждения [11], который, возникая, привлекает к себе сторонние возбуждения, протекающие в других центрах, подкрепляется за их счёт, благодаря чему усиливается и поддерживается работа доминанты («симптома»). При этом, активность других центров затормаживается, а внешнее проявление их работы ослабляется, замедляется или вовсе нивелируется.

С точки зрения структурного ракурса соматоформное расстройство представляет собой динамический стереотип, функционирующий по принципу доминанты, и располагающий свои составляющие на уровнях «знаковой» системы и системы «значений» [2]. Этот ракурс является наиболее сложным и потому разработан концептуальной моделью СПП самым подробным образом. Суть «отношения знак-значение» может быть сведена к оппозиции сознания и неосознанного [3], существенных противоречий, возникающих в этом содействии-противопоставлении.
Таких «оснований», приприводящих к возникновению соматоформного расстройства, согласно нашим представлениям, может быть три². Во-первых, «симптом» может быть необходим для неосознанного решения какой-то определённой жизненной задачи индивида. Во-вторых, «симптом» может быть следствием (так же своего рода решением) неосознанной фрустрации какой-либо значимой потребности индивида. В-третьих, «симптом» соматоформного расстройства может оказаться следствием сверхсильной, избыточной реакции индивида на психотравмирующий фактор (содержащий в обязательном порядке непосредственную угрозу для жизни), которая — эта реакция — закрепляется по механизму условного рефлекса, а далее разрабатывается в психическом, приобретая всё более загадочные и сложные формы.

Приведём примеры такого рода «оснований» для развития соматоформного расстройства.

Для первого «основания» характерен следующий пример. Прапорщик МВД 32-х лет, подразделение которого неоднократно направлялось для участия в боевых действиях в Чеченской республике, обратился в Клинику неврозов им. академика И.П. Павлова с жалобами на «медвежью болезнь». Симптомы кишечной диспепсии наблюдались у данного пациента в старших классах школы и во время службы в армии, что он связывал с «курением на голодный желудок». Однако, эти проявления постепенно редуцировались и не возникали вплоть до 1995 года (периода, когда подразделение пациента стало направляться в Чеченскую республику). Особенностью «симптома» данного пациента было то, что позывы на дефекацию возникали у него в тех случаях, когда осуществить её оказывалось затруднительно (или вследствие отсутствия туалета, или при невозможности отлучиться), чаще всего «на задании». На вопрос психотерапевта, был ли пациент, как и его сослуживцы, в Чечне, последовала выраженная эмоциональная реакция, сопровождавшаяся раздражёнными и недоумёнными репликами: «Как я с "этим" могу поехать в Чечню?!». И уже на этапе психотерапевтической диагностики, и далее в процессе лечения, стало очевидно, что данный соматоформный «симптом» служил данному пациенту в качестве повода избежать нежелательной для него поездки в Чечню. На уровне сознания (уровень «знаков») допустить собственную «трусость», желание избежать рискованного участия в боевых действиях (уровень «значений»), поэтому задача была решена им неосознанно, с привлечением «телесного недомогания», которое было воспроизведено в качестве доминантного из реестра имеющихся, латентно хранящихся динамических стереотипов.

Второе «основание» для развития соматоформного расстройства иллюстрируется следующей историей болезни. Пациентка 42-х лет, не работающая, по характеру претенциозная с элементами «мимозоподобной» истерии, обратилась за помощью в Клинику неврозов им. академика И.П. Павлова с жалобами на приступы сердцебиения, повышения артериального давления, выраженной слабости и проч., сопровождающиеся чувством страха. Данное состояние возникло у больной четыре года назад на фоне «полного благополучия» (любимый муж, серьёзный и ответственный сын, хорошее материальное положение и проч.). К моменту госпитализации соматоформная вегетативная дисфункция достигла крайней степени выраженности, больная в течение полугода не покидала квартиру, не могла находиться в ней одна и т.п.. В процессе психотерапевтической диагностики выяснилось, что в течении последних четырёх с половиной лет муж больной, «на фоне больших нагрузок на работе и усталости» перестал вступать с ней в сексуальные отношения, мотивируя своё поведение развившейся импотенцией. В первое время больная предпринимала попытки лечить мужа у врачей и знахарей, однако, лечение он саботировал. Больная раздражалась, хотя свои реакции сдерживала. Вследствие этого психологического напряжения у больной стали возникать разнообразные вегетативные параксизмы, которые и закрепились в виде «сердечных приступов» и последующей общей ипохондризации. В процессе психотерапевтической диагностики и лечения выяснилось, что на уровне сознания («знаки») пациентка с сочувствием и пониманием относилась к «болезни» мужа, однако, продолжала неосознанно ощущать выраженный дискомфорт и неудовлетворённость (уровень «значений»). В дальнейшем фрустрированная сексуальная потребность пациентки привела к возникновению «сердечных приступов», что, во-первых, с избытком восстанавливало «статус-кво» в отношениях с «больным» мужем, во-вторых, субъективно снизило интенсивность сексуальной потребности, в-третьих, статус «больной», положение человека, неспособного выйти из дома, «лишало» пациентку возможности думать о том, чтобы искать удовлетворения своей сексуальной потребности «на стороне» (последнее же очевидно табуировалось сознанием (уровень «знаков»)), наконец, «болезнь» пациентки служила ей поводом привязать мужа, над которым она потеряла ощущение «сексуальной власти». Таким образом, возникновение «симптома» при данном типе соматоформного расстройства было продиктовано фрустрацией значимой потребности пациентки, и, кроме прочего, служило ей способом сохранять «хорошую мину в дурной игре». Иными словами, здесь имеют место как механизмы осознанного-неосознанного поведения («отношение знак-значение»), так и динамического стереотипа, выступающего в роли доминанты. Причём, существенно, что доминанта «болезненного состояния» («симптома») вытеснила доминанту сексуальной потребности, приведя последнюю к её «экзогенному концу»³.

Третье «основание» для развития соматоформного расстройства представляет собой результат фиксации избыточной, сверхсильной реакции на психотравмирующий фактор, непосредственно сопряжённый с опасностью для жизни пациента. Данная ситуация иллюстрируется следующим примером. Пациент 25-ти лет, преуспевающий молодой бизнесмен, с налаженной семейной жизнью и бытом, без признаков какой-либо акцентуации, обратился в Клинику неврозов им. академика И.П. Павлова с жалобами на «сердечные приступы» (увеличение частоты сердечных сокращений, колебание артериального давления, чувства жара, выраженная потливость, частые мочеиспускания), протекающие на фоне выраженной тревоги и сопровождающиеся страхом смерти, однако, без признаков выраженной ипохондризации. Данные состояния возникали в течение полугода. Непосредственно перед этим пациент стал участником ДТП, где машина, в которой он находился в качестве пассажира, вышла из под управления шофёра, выехала на тротуар, сбила пешехода, который скончался на месте, и врезалась в дерево. Водитель автомобиля также скончался, жена пациента получила серьёзные травмы. Сам пациент был осмотрен врачами прибывшей «Скорой помощи», никаких травм, кроме поверхностных ушибов, у него обнаружено не было. Через несколько часов после аварии состояние пациента резко ухудшилось, его родители настояли на обращении за медицинской помощью. В районной больнице пациенту был поставлен диагноз «разрыв селезёнки» и он был немедленно прооперирован. В целом (на уровне сознания — «знаки»), пациент стоически перенёс все указанные события, однако, по всей видимости, на уровне «значений» (неосознанное) произошедшее возымело куда более сильный эффект, и возникший на фоне постоперационной астенизации вегетативный параксизм «лёг на подготовленную почву». На уровне «знаков» в этот момент была актуализована тема «смерти», по вполне понятным причинам «витавшая в воздухе», возник страх, что привело к условно-рефлекторному закреплению данного вегетативного параксизма. Дальнейшая понятийная (уровень «знаков») разработка этого эксцесса завершила формирование динамического стереотипа «симптома», функционировавшего с тех пор по принципу доминанты.

Данные психотерапевтической диагностики, позволяющие определить «основание» соматоформного расстройства, цели, задачи и генез «симптома» позволяют должным образом скорректировать психотерапевтическую тактику. Впрочем, этого шага для выработки полноценной психотерапевтической программы оказывается, как правило, недостаточно.
Соответственно этим пяти аспектам поведения концептуальная модель СПП представляет психические механизмы, предоставляемые ими диагностические возможности, а также психотерапевтические техники [5].

Диагностический процесс, таким образом, охватывает — поведение тела (характер и специфика физического напряжения, дыхания, вегетативных реакций пациента), поведение перцепции (характер и специфика перцепции времени и пространства пациентом, его способность тормозить перцепцию), апперцептивное поведение (характер и содержание означивающего и дискурсивного поведения пациента, его способность к тормозному поведению), речевое поведение (характер и содержание речевого поведения пациента по направлениям — прогнозирование, объяснение, требование) и социальное поведение пациента (включает в себя оценку характера и специфики ролевых и иерархических отношений пациента, а также его способность ощущать свою социальную инаковость).

В соответствии с выявленными показателям по каждому из аспектов поведения психотерапевт определяет наиболее существенные, узловые моменты. Однако, для психотерапевтического лечения соматоформных расстройств, как правило, необходимо использовать психотерапевтические техники СПП, позволяющие редуцировать дезадаптивные поведенческие стереотипы по каждому из аспектов поведения, начиная с освоения методов мышечной релаксации, заканчивая коррекцией структур межличностных отношений, осознания пациентом собственной идентичности, его ролевого поведения, позиции в иерархических отношений.

По мере редукции дезадаптивных динамических стереотипов и доминант каждого из аспектов поведения, что сопровождается выработкой навыков адаптивного поведения, психотерапевтическая работа всё более и более смещается в сторону коррекции поведения со структурного ракурса. Иными словами, если первая часть психотерапевтического лечения, есть, по сути, работа с «симптомом», то на втором этапе лечения психотерапевт ориентируется на приведение в соответствие друг другу содержания структур уровней психической организации — уровня «знаков» (сознание) и уровня «значений» (неосознанное), из-за своеобразного «зазора» между которыми и возникает «необходимость» в «симптоме». Таким образом, если первый этап психотерапевтической работы посвящён редукции самого «симптома» (от вегетативных дисфункций и параксизмов страха до изменения основных структур речевого поведения и социальных отношений), то второй этап психотерапевтического лечения подразумевает устранение самого «основания», служащего возникновению «симптома».

Концептуальная модель СПП, основанная на концептуально-теоретическом базисе науки о поведении, разработанной в трудах И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского и Л.С. Выготского [12], является универсальным практическим инструментом, позволяющим наиболее технологично оказывать психотерапевтическую помощь при самом широком круге психических расстройств, в том числе и соматоформных. Она позволяет не эклектично, т.е. по механизму избирательного суммирования, но системно интегрировать теории и методы различных психотерапевтических направлений на базе фундаментальных научных исследований.

Анализ различных психотерапевтических направлений с позиции концептуальной модели СПП позволяет описать представленные в них психические механизмы и психотерапевтические техники в рамках единой терминологической сети, устранить противоречия, свойственные интегративным направлениям психотерапии. При этом автоматически устраняются явные и скрытые недостатки теорий, а также предлагаемые ими необоснованные методы работы с пациентом. Какой бы психотерапевтической теории ни придерживался практикующий специалист, если его работа имеет определённый терапевтический эффект, то резонно полагать, что вне зависимости от его профессиональных пристрастий и используемых теоретических конструкций, он воздействует на те же психические механизмы, что и успешный представитель любого другого психотерапевтического направления.

Однако, в этом случае возможности психотерапевта ограничены рамками, которые установлены «языковой игрой» выбранной им теории, а его работа носит частный, локальный характер, поскольку всякая психотерапевтическая школа стоит на определённой идеологии, тенденциозно определяющей содержательные приоритеты. Именно эти издержки, столь существенные при работе специалиста с пациентом, страдающим соматоформным расстройством, и устраняются при введении в практику психотерапевтической работы концептуальной модели системной поведенческой психотерапии.
____________________________________
¹ Концептуальная модель системной поведенческой психотерапии рассматривает поведение как психическую и психически опосредованную активность человека, продиктованную совокупностью условий его существования.
² Данные «основания» могут быть в единственном числе, а могут и совмещаться.
³ «Экзогенным концом доминанты» А.А. Ухтомский называл такое устранение господствующей доминанты, при котором она вытесняется, замещается другой, более значимой доминантой. Разумеется, доминанта «выживания» («страх смерти» у пациентки), способна вытеснить, заместить доминанту «сексуального желания».


Список литературы

1. Асратян Э.А. Избранные труды: Рефлекторная теория высшей нервной деятельности. — М., 1983.
2. Выготский Л.С. Мышление и речь. Психологические исследования. — М.: Издательство «Лабиринт», 1996.
3. Выготский Л.С. Психология развития как феномен культуры: Под ред. М.Г. Ярошевского / Вступ. ст. М.Г. Ярошевского. — М.: Издательство «Институт практической психологии», Воронеж: НПО «МОДЭК», 1996.
4. Курпатов А.В. Концептуальная модель системной поведенческой психотерапии: поведение и его аспекты. // Клинические павловские чтения: Сборник работ. Выпуск первый. — СПб.: «Издательство Петрополис», 2000. С. 13 — 16.
5. Курпатов А.В. Принципы, цели, методы и технология системной поведенческой психотерапии. // Современные проблемы лечения в психотерапевтической и психиатрической практике: Сборник статей и тезисов, посвящённый 150-летию И.П. Павлова и 80-летию Клиники неврозов им. академика И.П. Павлова. — СПб.: ООО «Издательство "Атлант"», 1999. С. 30 — 35.
6. Курпатов А.В., Ковпак Д.В. Концептуально-теоретический базис системной поведенческой психотерапии: наука о поведении в трудах И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского и Л.С. Выготского. // Клинические павловские чтения: Сборник работ. Выпуск первый. — СПб.: «Издательство Петрополис», 2000. С. 8 — 11.
7. Курпатов А.В., Ковпак Д.В. Системная поведенческая психотерапия в условиях стационарного лечения. // Психическое здоровье. Санкт-Петербург — 2000: Материалы конференции, 20 — 21 апреля 2000 г. — СПб.: Изд-во СПбГТУ, 2000. С. 86 — 89.
8. Павлов И.П. Полное собрание трудов. III том. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведение) животных — условные рефлексы. — М., Л., 1949.
9. Сеченов И.М. Психология поведения: Под ред. М.Г. Ярошевского / Вступ. статья. М.Г. Ярошевского. — М.: Издательство «Институт практической психологии», Воронеж: НПО «МОДЭК», 1995.
10. Ухтомский А.А. Собрание сочинений. Т. I. Учение о доминанте. — Л.: Изд-во ЛГУ, 1950.
11. Ухтомский А.А. Собрание сочинений. Т. IV. — Л., 1954.
12. Ярошевский М.Г. Наука о поведении: русский путь. — М.: Издательство «Институт практической психологии», Воронеж: НПО «МОДЭК», 1996.

Оригинал публикации: Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., Ковпак Д.В. Психотерапевтическая диагностика и лечение соматоформных расстройств. Санкт-Петербургский Городской психотерапевтический центр, ГПБ № 7 им. академика И.П. Павлова (Клиника неврозов).