Психотерапия
в «большой психиатрии»

Нужна ли «большой психиатрии» психотерапия? Если раньше этот вопрос заботил, прежде всего, самих психотерапевтов, то теперь, и по целому ряду причин, он встаёт и перед психиатрами. Дело в том, что наши достижения в области «большой психиатрии» иначе как скромными не назовёшь, что объясняется и сложностью относящихся сюда заболеваний, и тяжестью расстройств, и, конечно, весьма неполным представлением о том, каковы их причины и механизмы развития. Можно до хрипоты спорить о роли (примате) биологического или психосоциального начала в формировании и развитии патологии, однако, наличие их обоих в сложной системе этиопатогенеза «больших» психических расстройств сомнения не вызывает. Наконец, нельзя не учитывать и тенденцию патоморфоза психических расстройств, который уже сейчас привёл, с одной стороны, к существенному снижению удельного веса злокачественно текущих форм психических заболеваний, а с другой стороны, к росту числа их стёртых и малопрогредиентных форм. Разумеется, все эти три пункта, если не указывают впрямую на необходимость подключения психотерапии к лечению психических расстройств «большой психиатрии», то, по крайней мере, делают этот вопрос более открытым, чем прежде.

В «малой психиатрии», в отношении пограничных психических расстройств психотерапия является основным, этиопатогенетическим методом лечения. Отсутствие здесь ощутимой «органики» и не предполагает возможности рассчитывать на значительную эффективность биоориентированной терапии, кроме того, очевидная «сохранность» больных в области «малой психиатрии» не ставит под сомнение и проблему коммуникативной состоятельности пациентов, без чего психотерапия немыслима. Однако, даже здесь психотерапия остаётся проблемным вопросом. По большому счёту, она пока только становится по-настоящему медицинской специальностью, только сейчас занимает место в ряду других медицинских дисциплин: обретает своё собственное видение больного за счёт формирования системы психотерапевтической диагностики, формирует систему естественнонаучного описания патологических процессов, определяет наиболее эффективные технологии работы с соответствующими расстройствами.

Всё это происходит в условиях чрезвычайного многообразия — сотен различных психотерапевтических школ и направлений, многих тысяч методов. Разумеется, такие «объемы» психотерапии отнюдь не свидетельствуют в её пользу и не облегчают её становления как медицинской специальности. Слишком много было в ней за столетнюю историю фантазёрства и мечтаний, слишком далеко ушла психотерапия от действительного своего предмета — от психики, от нейрофизиологического субстрата, слишком легко она разменяла психические расстройства на «психологические проблемы». Талантливому и изобретательному уму не составит труда создать добротно сбитую теорию, исходя из ограниченного числа фактов; подобная теория, конечно, что-то, да сможет объяснить, а учитывая пятидесяти процентную эффективность плацебо в пограничной психиатрии, даже и поможет нуждающимся. Насколько достоверны эти объяснения, а главное, насколько в действительности эффективны предлагаемые этой теорией методы — это будет исследоваться в течение 20 — 30 лет, так что её создатель вполне может быть уверен: на его век хватит. Подобная безответственность в психотерапии, которая, кстати говоря, поддерживалась и тем, что саму эту науку не очень-то привечали в медицине, и создала нынешнюю ситуацию: не принять психотерапию в благородную «касту» медицинских специальностей уже нельзя (ведь она и нужна, и столько уже сделано), но и как принять — никому не известно.
Сосредоточив своё внимание только на «признанных авторитетах» — психоанализе, когнитивно-поведенческой психотерапии, а так же гуманистических школах, можно сказать, что выбор весьма велик, но это скорее теория, нежели практика. Теории шизофрении и маниакально-депрессивного психоза можно найти в каждом из упомянутых направлений психотерапии, однако, среди корифеев здесь практически не было ни психиатров, ни хотя бы практиков в области «большой психиатрии» (этим, видимо, объясняется и изрядное количество теорий).

Так или иначе, но заслуживают внимания очень немногие работы в этой области. Сам З. Фрейд, как известно, отрицал возможность психоаналитического лечения психозов, К. Юнг, впрочем, этой проблемы не оставил, но и не преуспел в ней, хотя, несомненно, заложил традицию. Далее здесь практиковались и телесноориентированные психотерапевты (в первую очередь, А. Лоуэн), и специалисты в области трансперсональной психологии (С. Гроф), и представители экзистенциального анализа (Р. Лэнг, Л. Бинсвангер), и многие другие. Впрочем, по большей части, эти изыскания выглядят как художественные произведения; в практическом плане, несомненно, интересным представляется исследование В.Д. Вида, который определил «мишени психоаналитической психотерапии», описав «механизмы психической защиты» у психотических больных [1].

Поведенческие психотерапевты оказались весьма эффективными во многих областях «большой психиатрии» — это и социальное обучение, социальная адаптация, это и терапия, направленная на снижение чувства тревоги, редукцию страхов и навязчивостей, и т.д. [7]. Когнитивная психотерапия (а именно — работы А. Бека) предложила для объяснения депрессивных состояний теорию автоматических мыслей [8]; несмотря на несколько упрощённое видение когнитивным психотерапевтом своего пациента и аффективной патологии, используемая здесь методика зарекомендовала себя достаточно хорошо. Относительно гуманистического направления в психотерапии и «большой психиатрии» можно сказать следующее: если не переиначивать среду (как то рекомендует антипсихиатрия), то гуманистические методы оказываются, в ряде случаев, даже вредными в отношении психотических больных, хотя гуманистического отношения этим пациентам явно не достаёт.

В результате всего этого фактическая роль психотерапии в «большой психиатрии» была сведена к минимуму. Теперь, при самом хорошем раскладе, за ней оставляют следующие задачи: предотвращение общественной изоляции и аутизации больных; социальная активация и смягчение реакций больных в ответ на ситуации, связанные с болезнью и лечением; формирование критического отношения к болезни и дезактуализация психотических переживаний; потенцирование антипсихотического действия биологических методов лечения; подготовка больных к выписке и профилактика явлений внутрибольничного госпитализма [2]. К сожалению, в большинстве психиатрических учреждений психотерапия не используется даже в таком — «реабилитационном» — виде. И наконец, сколь бы плачевным ни был путь психотерапии в «большой психиатрии», всё-таки возникает некоторое изумление, когда психотерапию в «большой психиатрии» начинают рассматривать, как способ «увеселить» или «занять» больных; словно бы «психотерапевтическая среда», которая должна создаваться в психиатрическом учреждении средним и младшим медицинским персоналом, идентична тому, что составляет собственно психотерапевтическое лечение психотических больных, проводимое врачом-психотерапевтом.

В чём же состоит это психотерапевтическое лечение? Если мы говорим о психотерапии, как о медицинской специальности, т.е. о такой психотерапии, которая основывается не на умозрительных концепциях, а на естественнонаучном базисе, о психотерапии, которая создаётся не в угоду стройности абстрактного учения, а в ориентации на эффективность своих методов в отношении очерченных клинических форм, то ситуация выглядит следующим образом. Психотерапевтическое лечение представляет собой, во-первых, психотерапевтическую диагностику, во-вторых, использование психотерапевтических методов, направленное на достижение тех целей, которые могут быть достигнуты с помощью внятных и верифицируемых действий врача-психотерапевта в отношении больного, а также самим больным под руководством специалиста. Осветим эти вопросы последовательно.

Чем психотерапевтическая диагностика отличается от принятой в психиатрии диагностической работы? Психотерапевтическая диагностика — это никакая не причуда якобы склонных к сепаратизму психотерапевтов, а жизненная необходимость, поскольку метод должен иметь точку приложения, он с необходимостью должен отвечать этиопатогенезу расстройства, он, наконец, должен занимать определённое место в ряду других терапевтических методов, направленных на достижение поставленной цели. Разумеется, добиться этого для какого бы то ни было психотерапевтического метода в рамках традиционной диагностики психических расстройств невозможно. Конечно, психиатрический диагноз — является первым и наиважнейшим для психотерапевта, который по базовому своему образованию является как раз врачом-психиатром, однако, его дальнейшая диагностическая работа направлена на репрезентацию состояния больного в тех терминах и понятиях, в той системе координат, которая обеспечит эффективное и целенаправленное использование возможностей психотерапии.

Психика человека — есть орган перманентной адаптации, в его задачах — обеспечение выживания индивида. Наличие дефектов (продиктованных генотипом, фено- или онтогенетическими) в психической организации приводит к тому, что, осуществляя адаптацию, психика, напротив, ставит себя всё в более и более уязвимое положение. Поэтому первой задачей психотерапевтической диагностики является определение этих дефектов, с тем, чтобы в процессе психотерапии устранить их, или компенсировать посредствам каких-то поведенческих моделей и «противовесов». Если в случае «малой психиатрии» такие дефекты носят, как правило, «функциональный характер», т.е. обусловлены страданием функции, а не органа (здесь под «органом» понимается психическое и его структура), то в случае «большой психиатрии», ситуация меняется на противоположную. Это определяет и психотерапевтическую тактику: в «малой психиатрии», как правило, существует возможность и необходимость обнаружения и устранения подобного дефекта; в «большой психиатрии» подобный дефект, в большинстве случаев, выявляется косвенным образом и не подлежит устранению, терапия же направлена на компенсацию психической системы в целом, а наличие этого дефекта рассматривается как «неизбежное зло», с которым нужно научиться жить.

Психическое расстройство — это определённая патологическая функциональная система, которая, с одной стороны, опирается на указанные выше дефекты психической организации, с другой стороны, образованна согласно универсальным принципам работы психического аппарата (к последним относятся принципы «динамической стереотипии» по И.П. Павлову, принцип «доминанты» А.А. Ухтомского, а также сложное отношение в системе «знак-значение», отписанное Л.С. Выготским) [5]. В этой связи, любое психическое расстройство, предстающее в системе психотерапевтической диагностики, имеет определённый нейрофизиологический субстрат, который может разниться от случая к случаю в каких-то содержательных моментах, однако, имеет весьма жёсткую внутреннюю, базовую патологическую структуру, характерную именно для этого психического нарушения.

Возвращаясь к сопоставлению данных психотерапевтической диагностике, полученных в «большой» и «малой» психиатрии, следует заметить, что нейрофизиологический субстрат пограничного психического расстройства отличается своего рода «локальностью», т.е., условно говоря, психическая активность движется здесь в правильном направлении (т.е. осуществляется попытка адаптироваться к явлениям фактической действительности), но, вследствие тех или иных препятствий на своём пути, в какой-то момент отклоняется и не достигает изначальной, искомой цели. В случае же психического расстройства, принадлежащего к сфере «большой психиатрии», такой «локальности» уже не отмечается, здесь, говоря опять же условно и образно, патологические ответвления психической активности изначально сбиваются и идут мимо цели (осуществляемая здесь адаптация не есть приспособление к фактической действительности, но к патологическим внутрипсихическим образованиям). В случае неврозов мы часто и вполне обоснованно говорим о «роли симптома», о «патологической адаптации пациента» и т.п., т.е. отмечаем какую-то «внутреннюю логику» заболевания. В случае же психозов, как правило, говорить о какой-либо целенаправленной адаптации, пусть даже и сколь угодно патологической, не представляется возможным, здесь симптом самоценен, будучи проявлением частного дефекта структуры в работе психики в целом (отсюда и указанная «нелокальность» психотических расстройств).

Наконец, психотерапевтическая диагностика, предопределяет не только базовую стратегию работы специалиста, но и продолжается в течение всего психотерапевтического процесса. Психотерапевт отслеживает поведение пациента в пяти базовых аспектах, а именно: поведение тела, поведение перцепции, апперцептивное поведение, речевое поведение и социальное поведение. Подобная модель, разработанная нами в рамках системной поведенческой психотерапии [3, 4, 5, 6], позволяет выстраивать психотерапевтический процесс таким образом, что желаемые цели достигаются не путём попыток слепой редукции дезадаптивных функциональных систем и выработкой адаптивных стереотипов поведения по принципам теории научения, а за счёт своего рода анатомирования того или иного целостного поведенческого акта, реконструкции по определённым психическим механизмам каждой из его составляющих в отдельности, и дальнейшего сведение этих, реконструированных теперь уже элементов в новой комбинации, обеспечивающей желаемый терапевтический эффект.

Конечно, создание «психотерапевтической среды» в психиатрическом учреждении — является вопросом чрезвычайной важности, учитывая общее наше, хотя и отчасти вынужденное, движение к гуманизации психиатрии. Наконец, нельзя игнорировать богатый исторический опыт психотерапии, содержащей большое количество различных методов, которые могут вполне использоваться в повседневной врачебной практике, как самими врачами-психотерапевтами, так и психиатрами. Однако, нельзя забывать и о том, что психотерапия — есть самостоятельная наука, которая, конечно, не является средством выбора в «большой психиатрии», или точнее, «системой первой помощи», но способна существенно дополнить и обогатить здесь лечебный процесс, будучи этиопатогенетически оправданной и весьма эффективной при корректном и профессиональном использовании.


Литература

1. Вид В.Д. Психоаналитическая психотерапия при шизофрении. — СПб., 1993.
2. Карвасарский Б.Д. (общая редакция) Психотерапевтическая энциклопедия. — СПб.: Питер Ком, 1998.
3. Курпатов А.В. Психотерапевтическая психология: взаимоотношения психологии и психотерапии. // Реальность и субъект, том 5, № 3. — СПб., 2001. С. 82-85.
4. Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., Ковпак Д.В. Системная поведенческая психотерапия: «система» против «суммы». // Вопросы охраны психического здоровья населения: сборник работ под редакцией Д.Ю. Шигашева, И.В. Добрякова. — СПб., 2001. С. 40 — 42.
5. Курпатов А.В., Ковпак Д.В. Концептуально-теоретический базис системной поведенческой психотерапии: наука о поведении в трудах И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского и Л.С. Выготского. // Клинические павловские чтения: Сборник работ. Выпуск первый. — СПб.: «Издательство Петрополис», 2000. С. 8 — 11.
6. Курпатов А.В., Ковпак Д.В. Системная поведенческая психотерапия в условиях стационарного лечения. // Психическое здоровье. Санкт-Петербург — 2000: Материалы конференции, 20 — 21 апреля 2000 г. — СПб.: Изд-во СПбГТУ, 2000. С. 86 — 89.
7. Мейер В., Чессер Э. Методы поведенческой терапии. — СПб.: «Речь», 2001.
8. Beck A.T. Cognitive therapy and emotional disorders. — New York: International University Press, 1976.

Оригинал публикации: Психотерапия в «большой психиатрии» А.В. Курпатов, Г.Г. Аверьянов. Санкт-Петербургский Городской психотерапевтический центр. Городская психиатрическая больница № 7 им. академика И.П. Павлова (Клиника неврозов).